近日，福建省医保基金监管方式创新试点工作，福州市信用体系建设试点工作，厦门市智能监控示范点工作，在国家医保局“两试点一示范”总结评估中均被评为优秀等次。

　　2019年5月，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，福建省入选全国2个医保基金监管方式创新试点省份之一，福州市入选基金监管信用体系建设试点城市，厦门市入选医保智能监控示范点城市。两年来，省医保局和福州市医保局、厦门市医保局积极探索创新、努力健全基金监管制度体系，在实践中不断推进监管方式创新，开创了医保基金监管新格局。

　　福建省医保基金监管方式创新试点工作

　　福建省医保部门因地制宜、探索创新、扎实推进，在网格化监管、信用体系和智能监控系统建设等方面取得了显著成效，为全国范围内推进基金监管制度体系改革积累了丰富经验。

　　● 构建医疗保障领域信用体系

　　将定点医药机构、生产配送企业、参保人员、医保服务人员等涉及医保行为的全部构成要素都纳入医疗保障信用管理，分别制定信用指标，实行守信激励、失信惩戒机制，并根据扣分情况确定信用等级。

　　● 扎实推进智能监控系统建设

　　研发实时监控、视频云监控、信用管理、双随机一公开、投诉举报、医保医师以及大数据分析等模块，实现行政监管端统筹组织、监督管理，稽查稽核端事中、事后全程监管，监测分析端数据分析、事前提醒的智能监管。

　　● 持续强化医保现场监管

　　发挥全省244家医保服务站的现场事中监管优势，让医保服务站在医疗机构充当医保部门的“前哨站”“报警器”。落实网格化监管机制，将医保系统工作人员分级分类对应相应医药机构，明确监管责任，提高医保监管威慑力。

　　● 引入第三方力量参与监管

　　购买医保基金监管检查专项服务，2020年第三方共派出各类专业人员累计28批次829人次协同参与重点检查、飞行检查和线索核查。

　　● 构建联动监管机制

　　建立由省医保局、公安厅、卫健委、市场监管局、药监局等部门组成的医保基金监管方式创新试点联席会议制度。2019年以来，先后开展了查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为、跨部门抽查、“点题整治”等联合专项行动。

　　福州市信用体系建设试点工作

　　福州市印发《福州市医疗保障领域信用分级分类管理试行办法》，开展信用体系建设试点工作具有全面性、创新性、实用性，取得显著成效。

　　● 实行信用主体分级分类管理

　　对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、定点医药机构法定代表人、参保人等主体开展信用评价并进行分级分类管理，并将医保信用与“双随机、一公开”抽查工作相结合，开展基于医保信用的日常差异化监管。

　　● 将医保信用评价纳入市民信用茉莉分

　　对接福州市城市信用平台，将信用评定结果推送至福州市个人茉莉分平台，信用优秀的市民，即可享受城市公交地铁8折优惠、公积金贷款额度上调等联合激励措施。

　　● 探索开展医保信用支付试点工作

　　根据参保人征信和医保信用等级状况，由第三方金融机构对参保人授予一定金额的门诊信用额度，用于支付门诊预缴金及个人账户不足部分的自费费用。

　　厦门市医保智能监控示范点工作

　　厦门市积极探索，大胆创新，在完善制度体系、优化工作流程、提升系统功能等方面取得显著进展，构建了全方位、全流程、全环节的医保基金安全防控体系。

　　● 创新人脸识别技术的医保应用

　　率先实现基于医保电子凭证的全流程“刷脸”就医，创新医师“刷脸+定位”的双重认证。应用“互联网+人脸识别”实现“移动查房”。

　　● 建立医疗机构视频“云监控”系统

　　在全市300余家医疗机构的关键场所安装监控，对参保人就医刷卡全时段、全场景管控，并创新性对接“平安厦门”建设系统，实现实时调取公共安全平台视频监控，打造“雪亮医保”。

　　● 开发移动稽核系统

　　建立移动端医保监管平台，增设手机端举报投诉功能，实时关联医保稽查系统，对重点监控机构及参保人持续在线跟踪监控、精准打击。